לזוביק נ' AIG חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפני תביעה לתגמולי ביטוח מאת הנתבעת. התובעת רכשה פוליסת ביטוח רפואי לחו"ל מאת הנתבעת, לתקופה שבין ה-31.8.2008 ועד ה- 7.4.2008. (להלן – הפוליסה).

ההתקשרות בין הצדדים נעשתה בשיחת טלפון ביום 30.3.2008 לאחר שנציגה של הנתבעת הציגה בפני התובעת מספר שאלות בנוגע למצבה הרפואי.

במהלך שהותה של התובעת בווינה, אושפזה התובעת בבית חולים למשך יומיים. על פי עדות התובעת, בבית החולים בווינה אובחן לה פרפורים בפרוזדורי הלב.

בתאריך 8.4.2008 פנתה התובעת לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה. הנתבעת דחתה את התביעה בטענה כי הפוליסה שרכשה אינו מכסה את המקרה הנדון.

טענות הנתבעת

הפוליסה שרכשה התובעת ואשר נשלחה אליה בתום ההתקשרות, מחריגה במפורש, בפרק 4 שבה, "מצב בריאות שבגינו היה המוטב או בן משפחה קרוב בטיפול רפואי ולו תרופתי בלבד ו/ או בהשגחה בעת צאת המוטב לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו ו/או בגין החמרה במצב הרפואי ש/ל המוטב או בן משפחה קרוב, אשר היה קודם לתחילת תקופת הביטוח" (להלן -סעיף ההחרגה").

התובעת נשאלה בשיחת הטלפון האם בחצי שנה האחרונה הייתה בטיפול רפואי, תרופתי בהשגחה או אשפוז? והשיבה בשלילה.

מבחינת תיקה הרפואי של התובעת עולה כי בסמוך לרכישת הפוליסה, בתאריכים 29.10.2007 , 29.1.2008, 3.3.2008, ביקרה אצל ד"ר קנישקווי בשל כאבים בחזה והפרעות קצב, ובתאריך 5.12.2007, ביקרה אצל ד"ר בלקין שאבחן הוא הפרעות קצב בלב.

לאור ממצאים אלו טוענת הנתבעת כי התובעת הייתה בטיפול רפואי בששת החודשים שקדמו לרכישת הפוליסה כמפורט ברישא לסעיף ההחרגה, וכן כי המצב הרפואי שהצריך אשפוז בחו"ל, היה קיים קודם לרכישת הפוליסה והוחמר לאחר מכן, כמפורט בסיפא לסעיף ההחרגה. מטעמים אלו דחתה הנתבעת את הבקשה לתגמולי ביטוח.

תשובות התובעת

כפי שעולה מתמליל השיחה שהוגש לבית המשפט, בעת שרכשה את הפוליסה, נשאלה כדלקמן: "רונית: בחצי שנה האחרונה היית בטיפול רפואי, תרופתי בהשגחה או אשפוז? סילביה: לא הייתי באשפוז, לא. רונית: אוקיי את לוקחת תרופות באופן קבוע? סילביה: לא." (ציטוט מתוך תמליל השיחה).

מן התיק הרפואי עולה כי ענתה נכון לכל השאלות שנשאלה. אמנם בקרה אצל רופאים בשל בעיות בקצב הלב ואולם בכל המקרים לא נדרשה לטיפול רפואי, תרופתי או אשפוז.

הסיבה הרפואית שבגינה אושפזה בווינה, שונה מזו שאובחנה בישראל קודם לנסיעה. בבית החולים בווינה אבחנו בפרפורים בפרוזדור הלב ואין מדובר בהחמרה של מצב קיים.

דיון

בדיון התעכבו הצדדים רבות בשאלה האם מצבה הרפואי של התובעת בשלו אושפזה בווינה, היה קיים קודם לרכישת הפוליסה או שמא הינו מצב חדש. בעוד התובעת טוענת כי פרפורי הלב שאובחנו בווינה לא אובחנו קודם לכן בישראל, טוענת הנתבעת כי פרפורי הלב שאובחנו לה בווינה הינן החמרה של הפרעות הקצב שהיו לה קודם לרכישת הפוליסה.

הצדדים לא הציגו חוות דעת רפואיות בנושא זה ולכן לא ניתן לקבוע ממצאים בעניין. ואולם לאור השאלות שנשאלה התובעת עובר לכריתת ההסכם, כפי שצוטטו בפסקה 9 לעיל, ואשר אינן עוסקות בשאלת ההחמרה, איני נדרשת להכריע בסוגיה הרפואית.

יובהר, על אף שתנאי הפוליסה (בהתאם לסיפא של סעיף ההחרגה) קובעים כי החמרת מצב רפואי הינה חלופה לשאלת הטיפול הרפואי שנדונה בשיחת הטלפון, ועל אף שהפוליסה נשלחה לתובעת בתום ההתקשרות אני סבורה כי לאור השאלות שנשאלה התובעת על ידי נציגת הנתבעת עובר להתקשרות, אין להתייחס לסוגיית ההחמרה.

נציגת הנתבעת לא טרחה לשאול את התובעת שאלות בדבר מצבה הרפואי הכללי (לבד מן השאלות לעניין טיפול רפואי לקיחת תרופות או אשפוז), ואין לה להלין אלא על עצמה. השאלות שנשאלו על ידי הנתבעת יצרו מצג כלפי התובעת הימנו עולה כי אם התובעת אינה לוקחת תרופות ולא אושפזה בחצי השנה האחרונה, היא מכוסה על ידי הפוליסה.

גם לעניין הטיפול הרפואי, לא ברור כי התובעת השיבה בשלילה לשאלת נציגת הנתבעת. מן התמליל עולה כי התובעת השיבה בשלילה מפורשת רק לשאלה בדבר האשפוז ולקיחת תרופות באופן קבוע. יתכן כי התובעת כלל לא היתה ערה לשאלה בדבר הטיפול הרפואי. ואולם, אף אם הייתה ערה לשאלה זו והשיבה בשלילה הרי שעיון בסיכומי המחלה של התובעת מעלה כי התובעת לא נזקקה לטיפול רפואי לאחר הביקורים אצל הרופאים.